Ведение I-го периода родов. Патология шейки матки у беременных
Цервикальным каналом шейки матки называется анатомическая часть женской репродуктивной системы, находящаяся во внутренних половых органах. От данного образования непосредственно зависит успешность исхода беременности и самого процесса деторождения.
Основной причиной проблем зачатия ещё на этапе оплодотворения, как и на протяжении дальнейшего вынашивания ребёнка, может являться нездоровый цервикальный канал. Что это такое и важность этого образования максимально раскрыта ниже. Его функциональностью обусловлена необходимость владеть основной информацией о строении и возможных его болезнетворных изменениях.
Выполняя функцию связующего звена женской системы внутренних и внешних половых органов, цервикальный канал находится в самой толще шейки матки. Своих размеров он достигает не сразу, а постепенно увеличивается у девочек с рождения и вплоть до момента полноценного полового созревания.
Нормальным считается следующее расположение женских внутренних половых органов: полость матки, начинается внутренним маточным зевом и переходит в цервикальный канал шейки матки, переходящий, в свою очередь, в шейку матки, заканчивающуюся внешним маточным зевом, переходящим во влагалище. Благодаря такому анатомическому строению существует возможность управлять процессом родовой деятельности на первом его этапе.
Существование маточного зева позволяет каналу шейки матки открываться последовательно. Процесс начинается с внутреннего маточного зева, и только затем открывается внешний. Обратный процесс в послеродовом периоде происходит по аналогичной схеме: в конце первой недели закрывается внутренний зев цервикального канала, а после 3-х недель – внешний маточный зев.
Анатомической особенностью является то, что после первых же родов закрытие внешнего зева цервикального канала происходит не до конца, что существенно ускоряет повторный процесс родов.
Цервикальный канал шейки матки также обладает особенностями структуры своей гистологии. В отличие от экзоцервикса (проще говоря, это слизистый канал, который объединяет матку и влагалище иначе именуемый цервикальным каналом шейки матки), покрытого многослойным эпителием плоского неороговевающего типа, эндоцервикс выстлан однослойным эпителием цилиндрического типа. Для полноценного понимания понятия и угрозы такого термина, как «дисплазия», необходимо знать, что ткани ЭНДоцервикса и ЭКЗоцервикса разделены между собой особой зоной, размещённой в районе внешнего маточного зева.
Наличие какой-либо патологии системы внутренних половых органов можно предположить при осмотре с помощью специального зеркала внешнего зева шейки матки, зная его нормальную анатомическую особенность. Такие знания не будут лишними и самой женщине, которая сможет здраво оценить диагноз, поставленный специалистами.
Во время вынашивания плода, цервикальный канал видоизменяется под действием большого количества вырабатываемых гормонов и общей подготовкой организма, а также родовых путей, в частности, к деторождению.
Нормальной принято считать длину шейки матки порядка 3,5-4,5 сантиметров, а ширину – 0,5 сантиметров. Несоответствие этим параметров в большую или меньшую сторону обычно говорит об опасности развития осложнений. Исключением из правила является физиологическое укорочение шейки матки до длины в 3,5 сантиметров в третьем триместре беременности, когда женский организм уже максимально готовится к родам.
При укорочении шейки матки до 30-й недели беременности к значению в 2-2,5 сантиметра, говорят о существовании истмико-цервикальной недостаточности. Такая патология увеличивает шанс наступления преждевременных родов и требует оперативного вмешательства в виде установки пессария. Этот вид акушерского шва является препятствием к дальнейшему раскрытию шейки матки, циркулярно фиксирующим её канал. Пессарий оперативно снимается по истечении полных 8 месяцев беременности. При не проведённой диагностике и недостатка необходимой информации велика вероятность гибели плода в преждевременных родах.
Обратная патология, то есть, удлинение шейки матки до 4,5 сантиметров и выше, также негативно сказывается на процессе вынашивания беременности и родоразрешения. Длинная шейка матки, нарушая анатомическое строение цервикального канала, увеличивает вероятность патологий прикрепления плаценты. В таком случае возможно низкое, боковое или центральное прикрепление.
Возможные родовые осложнения проявляются увеличением их продолжительности от 12 часов у женщин, рожающих впервые, и от 9 часов у уже рожавших ранее. Данное осложнение возникает на фоне неготовности удлинённой шейки матки к процессу родов и, как следствие, её медленному раскрытию. Твёрдость и длина шейки не даёт происходить процессу её нормального разглаживания. Такая ситуация приводит к увеличению общей длительности схваток и переутомлению роженицы, что усугубляет . Подобная ситуация требует непосредственного медикаментозного вмешательства со стороны специалистов с целью стимуляции.
Кроме того, удлинённая шейка матки, из-за своей неготовности, может препятствовать процессу опущения предлежащей части ребёнка в родовые пути. Такое состояние повышает риск гипоксии плода и требует оказания помощи со стороны врачей.
Следует также сказать о важной защитной функции цервикального канала шейки матки. Железы эпителия эндоцервикса, находясь в здоровом состоянии, вырабатывают большое количество секрета, который, скапливаясь, образует слизистую пробку, препятствующую попаданию чужеродных микроорганизмов внутрь полости матки на протяжении всей беременности. Пробка отходит естественным путём в преддверии начала родовой деятельности.
Делая вывод из вышесказанного, цервикальный канал выполняет множество важных функций, связанных с репродуктивной жизнью женщины. Именно поэтому необходимо с особой тщательностью подходить к связанным с ним нарушениям и регулярно проводить все необходимые диагностики.
Независимо от состояния беременности и возраста женщины, нарушения цервикального канала являются серьёзной проблемой, сопряжённой с риском бесплодия.
Патологические состояния цервикального канала принято делить на:
- Структурные аномалии цервикального канала.
- Заболевания воспалительного характера.
- Возникновение новообразований.
Структурные аномалии цервикального канала
Структурные аномалии цервикального канала, в свою очередь, делятся на врождённые и приобретённые. Обычно, врождённые аномалии охватывают область всей системы половых органов женщины. Некоторые патологии соответственно могут находиться и в строении матки или влагалища. На практике чаще встречаются приобретённые в ходе оперативного вмешательства деформации, а также аномалии структуры, возникшие в процессе рубцевания или спаивания. Наиболее распространёнными являются циркулярный канал, сужение и непроходимость цервикального канала шейки матки.
Циркулярный канал шейки матки, в медицинской практике – это отклонение в органах половой системы, характеризующееся появлением образований. Происходящие изменения могут негативно воздействовать как на саму возможность яйцеклетки оплодотвориться, так и на весь процесс вынашивания ребёнка в целом. Причиной такой деформации становятся разрывы внутренних органов, их оперативное восстановление и неправильное срастание. При данном типе патологического изменения цервикального канала, не страдают его основные репродуктивные функции, сохраняя связь матки с яичниками. Однако, ложное сокращение мышечных волокон могут стать причиной осложнений в последующих родах, вызывая дискоординацию деятельности, и как следствие, проблемы при открытии шейки матки. Такая деформация не предусматривает обязательного лечения. Он осуществляется только симптоматически, при наличии каких-либо осложнений.
При достижении канала шейки матки размера менее 0,5 сантиметра и его ступора, говорят о наличии сужения канала шейки матки. Такая патология может проявлять себя нарушением обычного менструального цикла женщины типом олигоменореи: увеличением длительности выделений, при уменьшении самого объёма, вследствие сужения, мешающему процессу менструации.
Что касается беременности и протекания родового процесса в условиях наличия данной аномалии, то процесс зависит от женского гормонального фона и протекания родовой деятельности с динамикой открытия шейки матки и дальнейшего родоразрешения. Однако, в случае обратной ситуации и в условиях скудной родовой деятельности, сужение канала шейки матки является одним из прямых показателей к кесареву сечению. Наиболее тяжёлой формой патологии является непроходимость канала.
Непроходимость цервикального канала шейки матки – это патология, требующая безотлагательного медицинского оперативного вмешательства и угрожающая непосредственно жизни женщины. Проявлением этой аномалии является наличие механической преграды, мешающей нормальному выделению менструации и скапливанием их. Симптомом такого состояния, называемого гематометр, является возникновение сильной боли в брюшной полости, напряжение её передней стенки и неоднократная задержка менструации. Матка прощупывается на напряжение и наличие острой боли.
Заболевания воспалительного характера
Наиболее распространённым заболеванием воспалительного характера является эндоцервицит. Данное нарушение, характеризуется наличием воспалений очагового типа самого канала шейки матки. Фактором этиологического типа такого заболевания может стать какой угодно микроорганизм с любым уровнем патогенности, попадающий в среду цервикального канала естественным путём. Симптомами эндоцервицита являются гнойного характера, неприятные ощущения, которые могут возникнуть при половом акте или даже в состояние покоя, нарушение менструального цикла. Кроме симптомов непосредственно репродуктивной системы, заболевание может выражаться в повышение температуры тела, интоксикации организма, наличии отклонений в общем . Лечение этого недуга проводят сразу двумя подходами:
- Местное лечение подразумевает спринцевание влагалищной среды специальными антисептиками, применением вагинальных свеч и повышенную гигиену внешних половых органов.
- Под общим лечением понимается семидневный курс антибиотиков и терапия проявившихся симптомов. Естественным образом, на время всего курса лечения запрещаются половые связи. Постоянные партнёры проходят лечение вместе. Если таких партнёров несколько, то это только усугубит ситуацию.
Возникновение новообразований
Что касается новообразований, то они могут иметь как доброкачественный, так и злокачественный характер. Наиболее распространённым видом доброкачественных новообразований является полип цервикального канала. Это нарушение представляет собой образование, внешним видом напоминающее цветную капусту на толстой подставке. Данное образование легко увидеть. Наиболее распространённой причиной является вирус человека, поражающий клетки эпителия внутренних половых органов, вследствие высокого уровня тропизма. Редко встречается локальная форма заболевания. Чаще всего, полип цервикального канала локализируется в нескольких местах, сочетая «островки» между собой. Удаление полипа цервикального канала зависит от конкретного случая и симптоматики.
Киста является ещё одной распространённой патологией цервикального канала шейки матки. Данное новообразование обладает высокой скоростью роста, тонкой структурой и наполненной жидкой инфекционной составляющей. В силу ограниченности пространства в цервикальном канале, нередки случаи разрыва кисты, когда всё её содержимое выстреливает наружу. Несмотря на возможное отсутствие симптомов, киста требует комплексного лечения со стороны специалистов. Наполнением кисты также могут быть менструальные выделения. Данная киста будет называться эндометриоидной. Такое новообразование вполне может стать объектом оперативного лечения.
К злокачественным новообразованиям относят в первую очередь рак цервикального канала. Это довольно редкий вид патологии, по сравнению с другими локализациями рака. Главной опасностью этого образования является его бессимптомность, из-за чего его могут обнаружить при случайном обследовании уже на поздних стадиях, когда болезнь успевает пустить метастазы в другие органы. В случае своевременного обнаружения рака цервикального канала, проводят комплексное лечение, включающее в себя как радикальные оперативные методы по полному удалению матки и ближайших поражённых лимфатических узлов, так и лучевую терапию.
Для исключения наличия патологий проводится комплексное обследование женщины.
Вначале проводится беседа с пациенткой, в ходе которой детализируются все имеющиеся симптомы и составляется полный анамнез женщины, включающий определение даты начала последней менструации и данных о ней. Проводится осмотр при помощи специального зеркала внешнего маточного зева. Наличие полипоза во влагалище свидетельствует о возможности существования полипов и глубже, в самом цервикальном канале шейки матки. Кроме этого, таким способом можно увидеть наличие возможных выделений (кровянистых или гнойных), характерных для разрыва кисты цервикального канала.
Основным шагом диагностики патологий является взятие мазков. Для объективности результатов берётся не только мазок из цервикального канала, но и промежуточной зоны. Полученные мазки проходят гистологическое и цитологическое обследования.
Благодаря проведению цитологии, диагностируется метаплазия – предраковая патология шейки матки, являющаяся опасным заболеванием. Гистология даёт представление о наличии других болезней.
- гистология здоровой пациентки;
- изменения в мазке доброкачественного или воспалительного характера;
- интраэпителиальная неоплазия цервикального канала;
- метаплазия первого уровня - присутствие дисплатических клеток, распространённых не более чем на 1/3 покрова эпителия;
- метаплазия второго уровня - присутствие дисплатических клеток, распространённых не более чем на 2/3 покрова эпителия;
- метаплазия третьего уровня - присутствие дисплатических клеток, распространённых более чем на 2/3, без инвазии базальной мембраны;
- предположение рака;
- требуется повторный мазок - по причине нехватки какого-либо из видов эпителия.
При мазке начиная с 3-го типа, требуется проведение дополнительных обследований.
В период беременности на плановых УЗИ проводится цервикометрия, определяющая параметры цервикального канала шейки матки. При нахождении какой-либо из обозначенных патологий, принимается решение о наиболее безопасной коррекции состояния женщины. Например, полип цервикального канала при беременности наблюдают в динамике, не прибегая к радикальным методам оперативного вмешательства.
В сам цервикальный канал добраться очень трудно, поэтому операции на нём встречаются крайне редко. Оперируют, как правило, отдельные локализированные участки подверженные патологиям. Более распространёнными являются вмешательства малоинвазивного характера при наличии к ним показаний.
Нарушение структуры цервикального канала шейки матки исправляют процедурой бужирования канала. Она заключается в исправлении формы канала при помощи специального инструмента – бужа, представляющего собой металлический инструмент, подбираемый индивидуально. Процедура повторяется неоднократно до получения желаемого результата.
Среди оперативных методов лечения полипов используется криодеструкция – лазерное выжигание локализации полипов при помощи жидкого азота. После прижигания полипов, они отпадают самостоятельно.
Популярным методом является и лазеротерапия, действующая аналогично скальпелю.
Как в качестве метода диагностики, так и в лечебных целях проводится выскабливание канала шейки матки. Этот способ также используется при подозрениях на наличие в цервикальном канале инородного тела, в том числе, внематочной беременности и осложнений в послеродовом периоде. Реже, используется для лечения полипоза, имеющего множественные очаги или не реагирующем на малоинвазивные методы лечения.
Выполняя связующую функцию в женской системе внутренних и внешних половых органов, цервикальный канал является важной и неотъемлемой частью репродуктивной системы. Нормальное состояние этого анатомического образование обеспечивает функционирование процессов зачатия, вынашивания плода и успешного деторождения. Регулярные обследования канала и своевременная диагностика заболеваний поможет избежать оперативного вмешательства и сохранить женское здоровье на долгие годы.
См. Отверстие матки … Большой медицинский словарь
Изложенная выше многовековая история возникновения и развития медицинской терминологии, имеющей множество разноязычных источников, а также приведенные примеры сложных отношений между этимологией, структурой и семантикой терминов, вероятно,… … Медицинская энциклопедия
Большой медицинский словарь
- (ostium uteri, PNA; orificium externum uteri, BNA, JNA; син. зев маточный) наружное отверстие канала шейки матки, через которое он сообщается с полостью влагалища … Медицинская энциклопедия
РОДЫ - РОДЫ. Содержание: I. Определение понятия. Изменения в организме во время Р. Причины наступления Р..................... 109 II. Клиническое течение физиологических Р. . 132 Ш. Механика Р. ................. 152 IV. Ведение Р.................. 169 V …
МАТКА - (uterus), орган, являющийся источником менструальной крови (см. Менструация) и местом развития плодного яйца (см. Беременность, Роды), занимает центральное положение в половом аппарате женщины и в тазовой полости; лежит в геометрическом центре… … Большая медицинская энциклопедия
I Матка Матка (uterus, metra) непарный мышечный полый орган, в котором происходят имплантация и развитие зародыша; расположен в полости малого таза женщины. Органогенез Развитие М. во внутриутробном периоде начинается при длине плода около 65 мм … Медицинская энциклопедия
ПЛЯЦЕНТА - ПЛЯЦЕНТА. Содержание: I. Сравнительная анатомил.............55. 1 II. Развитие П. у человека.............. 556 III. Плацента доношенного плодного яйца.....5Е8 IV. Физиология и биология 11.............55а V. Патология П. Пат. формы II........j … Большая медицинская энциклопедия
I Роды Роды (partus) физиологический процесс изгнания из матки плода, околоплодных вод и последа (плаценты, плодных оболочек, пуповины) после достижения плодом жизнеспособности. Жизнеспособным Плод, как правило, становится по истечении 28 нед.… … Медицинская энциклопедия
БЕРЕМЕННОСТЬ - БЕРЕМЕННОСТЬ. Содержание: Б. животных................... 202 Б. нормальная.................. 206 Развитие плодного яйца.......... 208 Обмен веществ при Б............ 212 Изменения органов и систем при Б. ... 214 Патология Б....................… … Большая медицинская энциклопедия
ГОНОРЕЯ - ГОНОРЕЯ. Содержание: Исторические данные..............686 Биология гонококка в организме........6 87 Клинический иммунитет и реиифекция.....689 Лабораторный диагноз Г.............690 Г. как общее заболевание............695 Общая патология… … Большая медицинская энциклопедия
Шейка матки представляет собой полое гладкомышечное образование, соединяющее матку и влагалище. Длина всей шейки матки составляет приблизительно 3 см.
В месте прикрепления сводов влагалища шейка матки делится на две части:
- надвлагалищную (располагается в брюшной полости)
- и влагалищную (доступную для осмотра в зеркалах)
Если вы вводите свечу во влагалище, то можете пальцем достигнуть влагалищной части шейки матки. Продвигая свечу во влагалище, вы помещаете ее кзади от шейки матки, как вам рекомендует врач. То есть вы располагаете свечу в заднем своде влагалища (а всего их 4: передний, задний и два боковых). Этот свод – есть перегородка между влагалищем и брюшной полостью, и если вы проведете пальцем вокруг шейки, то обнаружите все своды. Они одинаковые по глубине, если у вас нет воспаления в малом тазу.
В центре шейки матки проходит канал, называемый цервикальным (от латинского слова cervix- шейка, относящийся к шейке). Этот канал открывается в полость матки своей внутренней частью, и наружной частью он открывается во влагалище.
Место, где канал открывается в полость, называется зевом (соответственно внутренним или наружным).
Внутренний зев мы не видим в зеркалах.
Наружный зев шейки матки
у нерожавшей женщины
Наружный зев шейки матки
у рожавшей женщины
Наружный же зев при осмотре имеет различную форму: округлую (у нерожавших и не имевших абортов женщин) или щелевидную. Щелевидная форма наружного зева образуется во время мелких (или не очень мелких) разрывов шейки матки, которые наблюдаются в родах или при проведении медаборта.
- вокруг наружного зева шейки матки называется экзоцервикс или слизистая влагалищной части шейки матки
- внутри цервикального канала называется эндоцервикс или слизистая цервикального канала
Эти две области интересуют врача кольпоскописта.
Итак, мы имеем две области для исследования: наружную и внутреннюю – экзоцервикс и эндоцервикс. Где они располагаются, вы уже определились. Теперь определимся, как они устроены, т.е. рассмотрим их строение, структуру.
Экзоцервикс – покрыт многослойным плоским эпителием.
В многослойном плоском эпителии экзоцервикса различают 4 слоя клеток (потому он и называется многослойным): базальный, парабазальный, промежуточный и поверхностный.
- I - базальный слой (самый нижний). Клетки базального слоя лежат на базальной мембране, образованной стромальными элементами. Мембрана содержит специфические белковые рецепторы, чутко реагирующие на концентрацию половых гормонов в крови, под действием которых происходят изменения во всех слоях эпителия.
- II - парабазальный слой. Клетки этого слоя обладают высокой митотической активностью и обеспечивают рост и регенерацию многослойного плоского эпителия, участвуют в его дифференцировке и созревании.
- III - промежуточный слой. Содержит клетки, скажем так, которые находятся в "подростковом возрасте", но уже готовятся к "старости".
- IV - поверхностный слой. Клетки этого слоя самые "старые", созревшие, "бабушки и дедушки", которым скоро пора на покой,
заключающийся в слущивании этих клеток в секрет влагалища с последующим выводом их из организма, происходящим максимально
во время менструации.
Поверхностные клетки преобладают в мазках с шейки матки в I фазу менструального цикла, максимальное их количество наблюдается во время овуляции, во II фазе верхние ряды самостоятельно слущиваются.
Клетки, как и мы с вами рождаются, живут и умирают. В процессе своей жизни они должны кушать, также как и мы с вами. Это питание им обеспечивают сосуды кровеносной системы, которые доставляют питательные вещества к клеткам. Сосуды из мышечного слоя, через строму проходят по всем слоям клеток и заканчиваются терминальными петлями капилляров на шейке.
Эндоцервикс – покрыт цилиндрическим эпителием, который представляет собой (представьте цилиндрики поставленные рядышком друг с другом вертикально и эти цилиндрики все разной величины) щели и углубления, которые называют цервикальными железами (псевдожелезами). А железы должны что-то продуцировать. Вот они и продуцируют слизь, которая заполняет цервикальный канал, и которая в разные фазы менструального цикла бывает либо очень жидкой, либо очень густой и тягучей.
Состояние слизи (ее качество и физико-химические свойства) тоже зависит от половых гормонов, продуцируемых яичником. Слизь играет важную роль в оплодотворении и является барьером для инфекции. Помните, в инструкции к гормональным контрацептивам пишут, что они "способствуют сгущению цервикальной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов из влагалища в полость матки". Точно также слизь частично препятствует и проникновению инфекции.
Перед менструацией эта слизь отходит из цервикального канала, открывая проход для менструальной крови, с одной стороны, а с другой стороны она открывает проход для любых микроорганизмов, которые могут проникнуть в полость матки, имеющей во время менструации огромную кровоточащую поверхность. Поэтому во время менструации половые контакты желательно полностью исключить.
Под цилиндрическим эпителием располагаются резервные клетки. Они тоже "сидят" на базальной мембране, как и базальные клетки многослойного плоского эпителия.
Резервные клетки обеспечивают процесс регенерации цилиндрического эпителия (то есть могут превращаться в клетки цилиндрического эпителия) и под влиянием гормональных сдвигов или воспаления могут превращаться в клетки плоского эпителия. Вот такие они хитрые эти резервные клетки. Запомните этот момент.
Итак, разобрались: экзоцервикс – эндоцервикс; многослойный плоский эпителий – цилиндрический эпителий. Ну и где то ж они должны соприкасаться. То есть должна быть граница – место стыка этих эпителиев. И такое место есть. Это наружный зев.
В области наружного зева многослойный плоский эпителий и цилиндрический эпителий соприкасаются между собой. И называется это место – переходная зона. Ну понятно почему: потому что один эпителий переходит в другой.
Эта переходная зона еще называется зоной превращения резервных клеток: в одну сторону в цилиндрический эпителий, в другую в многослойный плоский эпителий. Вот эта зона – место наиболее частой локализации рака.
Когда переходная зона располагается в области наружного зева – это идеальный вариант. Но вы же понимаете, что в мире ничего идеального нет. Так и здесь. Под действием различных факторов происходит перемещение переходной зоны либо кнутри от наружного зева, либо кнаружи от него. Возраст женщины и состояние ее репродуктивной системы здесь играет не последнюю роль.
У молодых женщин эта зона располагается кнаружи, а у пожилых и старых женщин кнутри (внутри цервикального канала).
И если эта зона расположена кнаружи, то мы ее видим и можем с нее легко получить соскоб на цитологию, а вот если она располагается кнутри, то получить соскоб с нее значительно сложнее, и для того, чтобы не пропустить перерождение клеток в этой зоне, где наиболее часто локализуется рак, и нужны все те щеточки и шпатели, про которые сказано
Строение шейки матки
Образование шейки матки вместе с маткой происходит на 12-16 неделе беременности.
У шейки матки много функций:
Защитная – это биологический барьер на пути проникновения инфекции в половые пути женщины. Подробно описано здесь.
Репродуктивная – слизь, которая образуется в канале шейки матки способствует проникновению сперматозоидов в полость матки.
Детородная – во время беременности за счет сомкнутого состояния шейки матки происходит вынашивания плода.
Во время родов шейка матки укорачивается, сглаживается, раскрывается и становится частью родового канала, по которому продвигается ребенок.
Сексуальная – считается, что на шейке матки есть точки, которые способствуют наступлению оргазма.
Форма шейки матки у девочек - коническая , у взрослых, рожавших женщин – цилиндрическая .
1- наружный зев цервикального канала, 2 - внутренний зев цервикального канала, 3 - влагалищная часть шейки матки, покрытая МПЭ, 4 - цервикальный канал, покрытый цилиндрическим эпителием.
Внутри шейки матки находится цервикальный канал, он имеет веретенообразную форму, длину 4 см, внутренний зев открывается в полость матки, а наружный во влагалище.
Мышечная ткань в основном содержится в верхней трети шейки матки и представлена циркулярно расположенными мышечными волокнами с прослойками эластических и коллагеновых волокон. Мышечная ткань обеспечивает запирательную функцию шейки матки. Во время родов она формирует нижний отрезок родового канала.
Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием (МПЭ).
МПЭ шейки матки как и слизистая влагалища на протяжении менструального цикла подвергается циклическим изменениям.
Под воздействием эстрогенов происходят процессы созревания клеток с накоплением в них гликогена и кератина.
В МПЭ шейки матки различают 4 слоя клеток: базальный, парабазальный, промежуточный, поверхностный.
Базальные клетки располагаются на базальной мембране. Это мелкие клетки с крупным ядром. Базальные клетки обеспечивают рост и регенерацию многослойного плоского эпителия в физиологических условиях, в условиях патологии является источником патологической пролиферации.
В мазках у здоровой женщины базальные клетки появляются только в период постменопаузы. Наличие этих клеток в мазках у молодых женщин является следствием эндокринных заболеваний или воспалительных процессов.
Парабазальный слой представлен 2-3 рядами более крупных клеток с крупными ядрами и цитоплазмой, не содержащей гликогена. Они также обеспечивают рост и регенерацию эпителия.
Схема строения нормального многослойного плоского эпителия шейки матки
Парабазальные клетки встречаются в мазках с шейки матки у женщин в период постменопаузы и в незначительном количестве у женщин репродуктивного возраста при менструации.
Промежуточный слой состоит из 6-12 рядов крупных полигональных клеток с небольшим ядром. Цитоплазма содержит гликоген. Этот слой хорошо определяется в пролиферативной фазе менструального цикла.
Поверхностные клетки преобладают в мазках с шейки матки в первую фазу менструального цикла. Максимальное их количество наблюдается во время овуляции. Во 2-ю фазу верхние ряды самостоятельно слущиваются.
Под МПЭ расположена строма - сеть коллагеновых и эластических волокон, среди которых располагаются кровеносные, лимфатические сосуды, нервные структуры.
Между стромой и МПЭ расположена базальная мембрана.
Основная функция МПЭ – защитная. Это определяется наличием в клетках кератина, что обуславливает прочность слизистой оболочки и гликогена, что обеспечивает кислую среду влагалища с участием лактобактерий.
Эндоцервикс – слизистая оболочка цервикального канала покрыта высоким цилиндрическим эпителием.
Циклические изменения в эпителии эндоцервикса выражены слабо. Основная функция цилиндрического эпителия – секреторная. Количество и физико-химические свойства слизистого секрета зависят от фазы менструального цикла. Секрет имеет важное значение для оплодотворения и является барьером для инфекции.
На базальной мембране под цилиндрическим эпителием могут располагаться недифферинцированные кубические клетки, так называемые резервные клетки.
В физиологических условиях менструального цикла резервные клетки обеспечивают процесс регенерации цилиндрического эпителия.
Под влиянием гормональных нарушений или воспаления резервные клетки превращаются в клетки плоского эпителия. Эти изменения лежат в основе образования псевдоэрозий.
Наружный зев - область стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия.
Иначе называется переходной зоной. Это место является наиболее частой локализацией рака.
Граница между МПЭ и цилиндрическим эпителием находится у недоношенных новорожденных за пределом наружного зева, у доношенных новорожденных и девочек до 8-11 лет внутри цервикального канала.
В репродуктивном периоде граница расположена на уровне наружного зева. В период менопаузы смещается в наружную треть цервикального канала.
Патологические процессы шейки матки имеют также возрастные особенности.
У девочек – это чаще всего распространенные воспалительные процессы (вульвовагиниты).
У женщин репродуктивного периода чаще возникают ограниченные воспалительные процессы эндоцервициты, воспалительно-пролиферативные процессы. Рак шейки матки у женщин репродуктивного периода локализуется в переходной зоне.
У женщин в менопаузе чаще развиваются атрофические процессы . Рак шейки матки у женщин в менопаузе локализуется в цервикальном канале.
Между шейкой матки и телом матки имеется образование – истмическая часть шейки матки, в которой располагается анатомический внутренний зев.
Это наиболее узкая часть канала шейки матки. Область между слизистой цервикального канала и эндометрием называют гистологическим внутренним зевом.
В канале шейки матки имеется слизистая пробка, которая обладает бактерицидной, протеолитической активностью за счет присутствия в ней лизоцима, лактоферрина, наличия Ig всех классов, которые играют важную роль в местной защите от инфекции.
18.09.2014
Обследование шейки матки является обязательным этапом гинекологического осмотра.
Шейка матки (cervix uteri - 20) представляет собой нижний сегмент матки. Стенка шейки матки (20) является продолжением стенки тела матки. Место перехода тела матки в шейку носит название перешейка . В то время, как стенка матки в основном представлена гладкой мускулатурой, стенка шейки матки в основном состоит из соединительной ткани с большим содержанием коллагеновых волокон и в меньшем количестве эластических волокон и гладкомышечных клеток.
Нижняя часть шейки матки вдается в полость влагалища и поэтому называется влагалищной частью шейки матки, а верхняя часть, лежащая выше влагалища, носит название надвлагалищной части шейки матки. При гинекологическом исследовании осмотру доступна именно влагалищная часть шейки матки . На влагалищной части шейки матки виден наружный зев - 15, 18) - отверстие, ведущее из влагалища в канал шейки матки (цервикальный канал - 19 , canalis cervicis uteri ) и продолжающееся в полость матки (13). В полость матки цервикальный канал открывается внутренним зевом .
Рис.1: 1 - устье маточной трубы; 2, 5, 6 - маточная труба; 8, 9, 10 - яичник; 13 - полость матки; 12, 14 - кровеносные сосуды; 11 - круглая связка матки; 16, 17 - стенка влагалища; 18 - наружный зев шейки матки; 15 - влагалищная часть шейки матки; 19 - цервикальный канал; 20 - шейка матки.
Рис.2: 1 - матка (дно матки); 2, 6 - полость матки; 3, 4 - передняя поверхность матки; 7 - перешеек матки; 9 - цервикальный канал; 11 - передний свод влагалища; 12 - передняя губа шейки матки; 13 - влагалище; 14 - задний свод влагалища; 15 - задняя губа шейки матки; 16 - наружный зев.
Слизистая оболочка цервикального канала состоит из эпителия и расположенной под эпителием соединительнотканной пластинки (lamina propria ), представляющей собой фиброзную соединительную ткань. Слизистая цервикального канала образует складки (18, рис.1). Помимо складок в цервикальном канале расположены многочисленные ветвящиеся трубчатые железы. И эпителий слизистой оболочки канала и эпителий желез состоит из высоких цилиндрических клеток, секретирующих слизь. Такой эпителий называется цилиндрическим . Под влиянием гормональных изменений, происходящих в организме женщины в течение менструального цикла, в клетках эпителия цервикального канала также происходят циклические изменения. В период овуляции секреция слизи железами цервикального канала увеличивается, и изменяются ее качественные характеристики. Иногда железы шейки матки могут закупориваться и при этом образуются кисты (наботовы фолликулы или кисты наботовых желез ).
Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием . Этот же тип эпителия выстилает стенки влагалища. Место перехода цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный плоский эпителий поверхности шейки матки носит название переходной зоны. Иногда зона перехода между двумя типами эпителия может смещаться, и при этом цилиндрический эпителий цервикального канала покрывает небольшой участок влагалищной части шейки матки. В таких случаях говорят о так называемых псевдоэрозиях (многослойный плоский эпителий, покрывающий в норме влагалищную часть шейки матки, имеет розовато-серый цвет, а цилиндрический эпителий цервикального канала - красный; отсюда и термин эрозия или псевдоэрозия ).
Осмотр врача
Цель визуального осмотра шейки матки - выявление пациенток с изменениями внешнего вида шейки матки, эрозии и отбор женщин, нуждающихся в проведении более углубленного обследования и соответствующего лечения. Важный момент - своевременное выявление женщин с предонкологическими изменениями шейки матки на ранних стадиях. При проведении скринингового обследования дополнительно к осмотру врача может быть рекомендовано проведение кольпоскопии и ПАП-мазка
Осмотр шейки матки проводится на гинекологическом кресле в положении пациентки для гинекологического осмотра. После осмотра наружных половых органов во влагалище вводится гинекологическое зеркало и обнажается шейка матки. С шейки матки ватным тампоном удаляется избыток слизи и бели. Осмотр шейки матки обычно не проводится в период менструации и в период лечения местными влагалищными формами лекарственных препаратов .
Результаты осмотра:
Некоторые возможные варианты нарушений, выявляемые при обследовании врача:
|
Помимо перечисленных нарушений при осмотре врача может быть обнаружена доброкачественная опухоль шейки матки (папиллома); гипертрофия шейки матки; деформация шейки матки; покраснение (гиперемия шейки матки); простая эрозия (не кровоточит при прикосновении); опущение матки; ненормальный цервикальный секрет (с неприятным запахом; грязного/зеленоватого цвета; либо белое казеозное отделяемое, окрашенное кровью).
|
Для получения дополнительной информации о состоянии шейки матки проведение простого осмотра шейки матки может быть дополнено тестом с уксусной кислотой . Это дает возможность врачу более точно дифференцировать нормальное и патологическое состояние шейки матки. Тест особенно полезен в ситуациях, когда нет возможности проведения кольпоскопии или ПАП-мазка .
Шейку матки обрабатывают 3-5% раствором уксусной кислоты с помощью шприца или ватного тампона. Примерно через 1 минуту после обработки проводят осмотр шейки матки. Под влиянием уксусной кислоты происходит кратковременный спазм сосудов шейки матки, отек эпителия, набухание клеток шиповидного слоя эпителия. Это позволяет выявить патологические участки эпителия.
Тест с уксусной кислотой не проводится в период менструации и во время лечения местными формами лекарственных препаратов. Тест нельзя применять при наличии на шейке матки большого участка повреждения, подозрительного на злокачественное.
Тест считается отрицательным, если после обработки уксусной кислотой на поверхности шейки матки нет белых участков. И положительным при выявлении на шейке матки участков белого цвета (ацетобелых участков ), отличных от остальной поверхности шейки матки.
Вид шейки матки в норме и при патологии после проведения теста с уксусной кислотой:
| Нормальная шейка матки. На задней губе шейки матки участок, обработанный уксусной кислотой. |  |
| Нормальная шейка матки. Отрицательный результат теста с уксусной кислотой. Небольшая остроконечная кондилома на левой стенке влагалища. |  |
| Нормальная шейка матки. Отрицательный результат теста с уксусной кислотой. Видна зона небольшой эктопии и небольшой участок ороговения. Четкая граница между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием. Светлая цервикальная слизь. |  |
| Атрофический многослойный плоский эпителий шейки матки в менопаузе. Отрицательный результат теста с уксусной кислотой. |  |
| Полип цервикального канала. Отрицательный результат теста с уксусной кислотой. |  |
| Нормальная шейка матки. Отрицательный результат теста с уксусной кислотой. Эктопия в сочетании с метаплазией эпителия (открытые крипты желез) на передней губе шейки матки. На задней губе участок метапластического эпителия. По сторонам зева в виде белой округлой зоны видна зона трансформации. |  |
| Выраженная эктопия. Отрицательный тест с уксусной кислотой. |  |
| Наботова киста на задней губе шейки матки. Атипический ацетобелый участок на передней губе, продолжающийся в цервикальный канал - визуализируется при кольпоскопии. |  |
| Атипический участок на передней губе шейки матки. Лейкоплакия. Положительный тест с уксусной кислотой - повторное обследование через 6 месяцев. |  |
| Ацетобелый метапластический эпителий на передней и задней губе. Лейкоплакия. Мозаика. |  |
| Остроконечная кондилома. |  |
| На фоне метапластического ацетобелого эпителия открытые крипты желез Наботова киста (желтого цвета). Ложноотрицательный тест с уксусной кислотой. |  |
| Нормальная шейка матки с ацетобелым участком метаплазии в зоне трансформации. Ложноположительный тест с уксусной кислотой. |  |
| Остроконечная кондилома на задней губе. На передней губе шейки матки ацетобелый участок метаплазии. |  |
| Атипический ацетобелый участок, распространяющийся в цервикальный канал. Требуется проведение кольпоскопии и биопсии. |  |
| Положительный тест с уксусной кислотой. Возможно, состояние шейки матки в норме, но для исключения патологии требуется проведение биопсии шейки матки. |  |
| Положительный тест с уксусной кислотой. Возможно, состояние шейки матки в норме, но нарушение расположения кровеносных сосудов требует проведения биопсии. |  |
| Дисплазия легкой степени (CIN I) на передней губе шейки матки, зона метапластического эпителия на задней губе. |  |
| Положительный тест с уксусной кислотой. Дисплазия легкой степени (CIN 1), остроконечная кондилома. |  |
| Положительный тест с уксусной кислотой. Умеренная степень дисплазии на передней губе шейки матки (CIN II). |  |
| Положительный тест с уксусной кислотой, тяжелая степень дисплазии шейки матки (CIN III). Участок метапластического эпителия на передней губе шейки матки. |  |
| Лейкоплакия до обработки уксусной кислотой; возможно тяжелая степень дисплазии шейки матки (CIN III). |  |
| Инфильтративный рак. |  |
| Инфильтративный рак. |  |
Все заболевания шейки матки
делятся на фоновые, предраковые и рак шейки матки.
К фоновым заболеваниями относят - эрозию (правильнее называть эктопия), простую лейкоплакию, полипы слизистой цервикального канала, эритроплакию и другие заболевания шейки матки.
К предраковым относят дисплазию, которая может быть легкой, средней и тяжелой степени.
Эрозия шейки матки - диагноз, известный многим женщинам. Эрозия представляет собой клеточное изменение слизистой вокруг зева шейки матки. Это явление наблюдается у 40% женщин, в половине случаев у молодых женщин до 25 лет. Нередко оно выявляется у женщин, считающих себя совершенно здоровыми.
Причины возникновения эрозии многообразны . Это и воспалительные процессы, и гормональные нарушения, и травмы шейки при абортах и в родах. Эрозия может существовать долго, пока не устранены процессы, ставшие причиной ее возникновения. В то же время она и сама поддерживает воспалительный процесс в шейке матки. Часто сама по себе эрозия не вызывает никаких жалоб, симптомы обычно определяются сопутствующими гинекологическими заболеваниями.
Лейкоплакия шейки матки - это избыточное ороговение эпителия, которое выглядит при осмотре как белая бляшка.
Эритроплакия шейки матки
- это истончение эпителия, которое при осмотре выглядит как красное пятно.
Все они могут явиться фоном для возникновения рака шейки матки. Поэтому обязательно нужно пройти обследование у врача-гинеколога и выбрать метод лечения.
Лечение патологий шейки матки
В настоящее время существуют разные методы лечения заболеваний шейки матки:
· химическая деструкция проводится с помощью смеси различных кислот, обладающих коагулирующим действием. Этот метод достаточно прост в применении, не требует специального оборудования. Однако действие препарата поверхностно, поэтому возможен рецидив заболевания.
· диатермоэлектрокоагуляция (ДЭК) широко доступна и часто применяется на практике. Однако при этом методе сильно повреждаются окружающие здоровые ткани, могут образоваться грубые рубцы. Процедура довольно болезненна, заживление длительно, могут обостриться хронические воспалительные процессы придатков, возникнуть кровотечение при отторжении струпа. Возможны рецидивы. Рубцы после ДЭК могут вызвать осложнения при последующих родах и привести к необходимости кесарева сечения.
· криодеструкция - это разрушение патологического очага низкими температурами. В качестве охлаждающего агента используется жидкий азот. К преимуществам относятся: безболезненность, бескровность метода, проведение в любой день менструального цикла, отсутствие рубцов после заживления, экономичность, безопасность. Недостатками являются: укорочение шейки матки после криотерапии, обильные жидкие выделения при заживлении, незначительная глубина воздействия, возможность рецидивов заболевания, особенно у женщин с нарушением менструального цикла
· р адиоволновая деструкция патологических образований шейки матки - процедура проводится амбулаторно, в первую фазу менструального цикла. После удаления патологически измененной ткани шейки формируется зона поверхностного некроза в пределах здоровых тканей. Это способствует быстрому отторжению струпа и раннему началу заживления. Рубцевания и сужения шейки не наблюдаются.
Преимуществами являются : безболезненность, асептичность, бескровность, образование тонкой коагуляционной пленки, препятствующей проникновению инфекции в ткани, а самое главное практически полное отсутствие рецидивов.
