Сшивание ахилла. Поврежденное сухожилие: как восстановить порванный «ахилл. Недостатки консервативных методов.

23.07.2018 | Рак

Разрыв ахиллова сухожилия — это серьезная травма нижних конечностей, ухудшающая качество жизни человека, лишающая его полноценной ходьбы, активного образа жизни и новых достижений в спорте. Чаще всего лечение потребует хирургического вмешательства, реже — консервативной терапии, а полное восстановление функций икроножных мышц займет не менее 6 месяцев.

Хирургическое вмешательство лучше, чем нехирургическое профилактическое лечение, а не с точки зрения снижения риска повторного разрыва. С другой стороны, есть недостатки хирургического вмешательства по сравнению с нехирургическим лечением с точки зрения риска осложнений, рубцов, оставленных раной после опухоли, поверхностной инфекции или сенсорных нарушений. Однако между ними нет различий в отношении тромбоза глубоких вен с симптомами и удлинения сухожилия сухожилия. Кроме того, нет никакой разницы между хирургическим вмешательством и нехирургическим лечением с точки зрения возвращения к физической нагрузке, при условии, что нет серьезных осложнений, таких как разрыв.

Выражение «ахиллесова пята», указывающее на единственное уязвимое место мифического героя Троянской войны Ахилла, стало со временем вторым названием пяточного сухожилия. Его ткань, состоящая из параллельных пучков коллагеновых волокон и фиброцитов (тендоцитов), соединяет икроножную и камбаловидную мышцы с пяточным бугром.

Системы оценки должны быть более последовательными, чем в настоящее время. Система была протестирована для определения ее надежности и достоверности и может служить в качестве системы нормативной оценки для всех будущих исследований результатов. Разрыв ахиллова сухожилия: международный основанный на фактических данных подход к лечению и реабилитации. Хирургическое или нехирургическое лечение?

Написал Джон Карлссон, Катарина Нильссон-Хеландер и Никлас Ольссон, Швеция. Ахиллесовое сухожилие получает кровоснабжение из трех мест: мускуло-сухожильный переход, паратенон и дистальное расположение сухожилия в кости. Важную роль играет паратенон 4.

Несмотря на то, что ахиллово сухожилие самое крупное в организме человека, выдерживающее нагрузку до 350 кг, оно считается наиболее травмируемым в силу своих функций. Его задачи — подошвенное сгибание стопы, подъем кончиков пальцев, обеспечение движений стопы при ходьбе или беге.

Возможность разрыва увеличивается вместе с возрастанием нагрузки на ахиллово сухожилие.

Сухожилия предназначены для переноса больших сил от мышц к кости и менее способны выдерживать силы сдвига и сжатия, чем силы растяжения. В состоянии покоя волокна сухожилий отображают волнистую конфигурацию. Это исчезает, когда сухожилие растягивается примерно на 2%. Когда сила освобождается, волокна сухожилий остаются их волнистым внешним видом. При удлинении примерно до 4% сухожилие возвращается в исходное состояние после отпускания напряжения. Если сухожилие испытывают напряжение примерно на 4% от его длины, будут происходить частичные разрывы и примерно на 8% относительного удлинения, произойдет полный разрыв.

Типичными причинами разрыва ахиллова сухожилия считаются:

Интенсивность и ошибки в организации тренировок: нагрузки без предварительного разогрева мышц, внезапные изменения в программе упражнений, немотивированное возрастание заданий, тяжестей, дистанций.
Перегрузка икроножных мышц в ходе соревнований.
Повторяющиеся действия при работе в промышленности, сельском хозяйстве и строительстве.
Падение или прыжки с высоты.
Изменение типа поверхностей: переход от плоской поверхности к неровностям, включая ступеньки (типичны болезненные микротрещины ахиллова сухожилия).
Ранение или сильный удар по натянутой сухожильной пластине.
Перегрузка ахиллова сухожилия, уже имеющего микротрещины.
Неудобная обувь со слишком узким носком, низким сводом или жестким задником.
Ожирение.
Заболевания: остеоартрит, подагра, ревматоидный артрит.
Кортикостероидные инъекции, ранее используемые для лечения травм сухожилий и ослабляющие или разрушающие их ткань.

Специалисты связывают разрыв ахиллова сухожилия с ограниченностью кровотока, то есть снижением питания мышц, тканей и системными возрастными изменениями. В возрасте от 30 до 40 лет риск травмы наиболее высок: нагрузки остаются прежними, а организм уже не может адекватно на них отвечать. Чаще всего разрыв ахилла (спортивный сленг) типичен для мужчин, поскольку в арсенале их физической подготовки наиболее травмоопасные виды спорта: бег, футбол, баскетбол, теннис, хоккей и другие. При этом речь не идет только о профессиональном спорте. Ахиллово сухожилие можно порвать, занимаясь балетом, бальными и народными танцами.

Это означает, что в сухожилии произойдут непоправимые изменения. Кривая напряжения-деформации часто представлена в литературе при описании механического поведения сухожилия 8. Эластичность ахиллова сухожилия важна для хранения и высвобождения энергии во время цикла сокращения растяжения. Образование концентрической силы выше, когда ей предшествует эксцентричное мышечное действие по сравнению с чисто концентрическим мышечным действием. Это отчасти связано с использованием пассивных эластичных компонентов, таких как сухожилие.

Чем больше площадь поперечного сечения сухожилия, тем больше его способность выдерживать большие нагрузки до отказа. Более длинные сухожилия обладают большей способностью удлиняться до отказа по сравнению с более короткими сухожилиями 9. Примерно через 4 недели может быть восстановлено более 50% прочности на растяжение ткани. Пролиферативная фаза длится до 4 недель у большинства людей. Фаза 3: Фаза ремоделирования. Здесь исцеление происходит до 5 лет после первоначальной травмы. На этой фазе улучшаются прочность на растяжение, эластичность и структура сухожилия. Однако в настоящее время нет доказательств того, что сухожилие полностью восстановит свои свойства, что указывает на постоянные изменения сухожилия.

Фаза 1: Острая воспалительная фаза.
Это длится до 1 недели после травмы.
Во время этой фазы воспалительные клетки удаляют поврежденную ткань.
Фаза 2: пролиферативная фаза.

Как сообщается, в исследованиях на животных восстановительное сухожилие восстанавливает около 50% его прочности на растяжение и 30% поглощения энергии в течение 2 недель после операции.

Основные симптомы

Сухожильная пластина может порваться частично или полностью. В то время как частичный разрыв ахиллова сухожилия полностью бессимптомен или имеет легкую симптоматику, полный разрыв обозначен внезапной ноющей болью и потерей подвижности поврежденной ноги.

Это указывает на то, что нехирургическое лечение с ранним диапазоном движения и ранним весом является в большинстве случаев безопасным лечением. Однако оптимальное количество нагрузки, которая приносит пользу заживлению сухожилия, но не вызывает повторного разрыва, пока неизвестно.

Лечение острых ахиллова сухожилий может быть хирургическим или нехирургическим. Частота повторного разрыва значительно ниже при хирургическом лечении, чем при нехирургическом лечении. Недавний метаанализ, включающий шесть исследований, рекомендовал хирургический ремонт. Одной из основных проблем является изменение методологического качества в исследованиях по лечению острых ахиллова сухожилий. Существует мало консенсуса в отношении функционального восстановления после недавних исследований из-за непоследовательных систем оценки.

Наиболее ярко при полном разрыве ахиллова сухожилия выражены и другие симптомы:

отек или кровоподтек;
сильная боль в пятке;
невозможность поставить ногу на землю, ступить на нее, вытянуть стопу;
повреждение нервов или кровеносных сосудов: онемение, покалывание, бледность или посинение кожных покровов;
дефект ахиллова сухожилия (обнаруживается при пальпации).
звук разрыва, похожий на щелчок.

Симптомы частичного разрыва ахиллова сухожилия отличаются менее интенсивной болью и сохранением подвижности травмированной конечности. Для более четкого определения степени поражения ахиллова сухожилия назначается УЗИ, КТ или МРТ. Компьютеризированное изображение повреждений ткани становится предметом анализа и основой выбора метода лечения.

Недавно был опубликован показатель разрыва ахиллова сухожилия в качестве инструмента для отчета о результатах после лечения ахиллова сухожилия. Оценка проверена на достоверность и надежность и успешно используется в последних исследованиях 11. В недавнем метаанализе частота повторного разрыва оценивалась в 3 и 7% у пациентов с хирургическим и не хирургическим вмешательством соответственно 12. По сравнению с нехирургическим лечением хирургическое лечение может эффективно снизить риск повторного разрыва, Однако, как отмечалось выше, хирургическое лечение увеличивает вероятность осложнений, и сегодня нет доказательств того, что хирургическое лечение приводит к улучшению функционального восстановления.

Хирургическое лечение

Специалисты считают, что с операцией стоит поторопиться и делать ее необходимо сразу после травмирования, поскольку в это время хирургу легче сшить растрепанные концы ахиллова сухожилия. Быстрое реагирование, уменьшает перспективу осложнений после операции, и сокращает время возвращения подвижности конечности.

Чрезмерный ремонт увеличился в популярности. Ранний вес и мобилизация с хирургическим вмешательством или без него дали лучший результат при условии, что концы сухожилий были в контакте 8. Как было показано, отсутствуют сильные научные данные относительно оптимального лечения острого ахиллова сухожилия. Результаты между хирургическим и нехирургическим лечением, по-видимому, сопоставимы, хотя частота повторного разрыва несколько выше в нехирургической группе в большинстве исследований.

В недавних исследованиях пациенты, у которых было хирургическое лечение, были рандомизированы после операции до жесткого гипса или функциональной скобки после короткого периода в жесткой литье. Сообщалось об общем снижении частоты повторного разрыва в пользу функциональной скобки. Тем не менее, никаких существенных различий между группами лечения в каких-либо исследованиях в отношении осложнений, отличных от частоты повторного разрыва, не было.

Если подтверждены симптомы полного разрыва пяточного апоневроза (сухожильной пластины), то применяется исключительно хирургический метод его восстановления. Операция на ахилловом сухожилии необходима для обеспечения адекватного срастания истонченных концов апоневроза как при внешних факторах травмирования, так и при дегенеративных изменениях в самом сухожилии. Оперативное вмешательство предполагает большой разрез или несколько небольших на задней части икры, после чего разорванный пучок коллагеновых волокон ахиллова сухожилия сшивается.

В группе, использующей функциональный послеоперационный протокол с ранним весом, пациенты оценивали, что их качество жизни выше, чем у традиционной невесовой группы. Пациенты в традиционной группе больше жаловались на адгезию шрамов и диссиппицию супрального нерва, хотя статистических различий между группами не было. Поэтому авторы рекомендовали провести более крупные, хорошо подготовленные рандомизированные исследования, чтобы сделать более определенные выводы.

Схемы лечения в упомянутых выше исследованиях не были идентичными, но все они по-прежнему пришли к выводу, что ранняя мобилизация, по-видимому, сокращает время восстановления и приводит к снижению частоты повторного разрыва у пациентов, получающих хирургическое лечение. Это может также привести к более быстрому возвращению в спорт, что скажется на экономике здравоохранения, которое следует принять во внимание. Поэтому можно утверждать, что ранняя мобилизация и ранние весовые нагрузки, вероятно, имеют большое значение для лечения острого ахиллова сухожилия.

Травма апоневроза всегда связана с нарушением целостности кровеносных сосудов, влияющих на слияние поврежденных волокон. Из-за затрудненного кровотока в ахилловом сухожилии разорванные ткани плохо срастаются. Без хирургического вмешательства повторный разрыв ахиллова сухожилия почти неизбежен.

К серьезным осложнениям после операции относятся:

Согласно литературе, «хронический разрыв ахиллова сухожилия» - это тот, который диагностируется через 4-6 недель после травмы. Точное время можно обсуждать. Различные термины, используемые для этих травм в литературе, «задерживаются», «игнорируются» и «хронические разрывы». По медико-правовым причинам предпочтительнее термин «хронический разрыв». Однако не существует общепринятого ограничения времени, определяющего, когда острый разрыв превращается в хронический разрыв. Более 20% острых ахиллова сухожилий разрывов описываются как «задерживаемые», потому что разрыв не признается или неправильно диагностируется экзаменатором, или пациент ждет, прежде чем обратиться за медицинской помощью.

Инфицирование вследствие плохого кровообращения и нехватки мягких покровных тканей.
Некроз края раны и частично кожных покровов из-за недостатка толстого заднего лоскута (дополнительно необходим кожно-мышечный и фасциально-кожный материал).
Грубые рубцы, возникающие из-за несовершенной техники проведения операции, повторного разрыва или, когда восстановление функций апоневроза происходит с нарушениями рекомендаций врача.
Ограничение подвижности конечности и повреждение икроножного нерва.
Неврома — доброкачественная опухоль.

Многие из этих проблем современная медицина легко устраняет, хотя в отдельных случаях вновь будет необходима хирургическая помощь.

При лечении хронического разрыва большинство хирургов согласны с тем, что операция - это выбор, если нет явных противопоказаний к операции или у пациента низкие функциональные требования. 9. Несмотря на то, что существует множество различных хирургических методов, только некоторые из них были подтверждены с научной точки зрения, и существует очевидное отсутствие основанных на фактических данных руководящих принципов для выбора оптимальной хирургической техники для хронических ахиллова сухожилий.

Восстановление хронического разрыва или повторного разрыва связано с повышенным риском осложнений, таких как инфекция и задержка заживления ран. Но трудно сделать какие-либо определенные выводы в терминах функционального результата различных хирургических методов, представленных в литературе, из-за широкого различия в дизайне исследования, послеоперационных режимах и конечных точках. Нет сравнительных исследований, когда речь идет о сравнении различных хирургических методов лечения хронических разрывов.

Консервативная терапия

Консервативное лечение разрыва ахиллова сухожилия возможно, если оно носит неполный характер или коснулось пожилых людей, для которых не столь важно возвращение в спорт или балет. Операцию не делают больным диабетом, лицам, страдающим заболеваниями сосудов, сердца, легких.

Ахиллово сухожилие, разрыв которого всегда предполагает жесткую фиксацию ноги, при нехирургическом методе лечения закрепляется гипсовой лонгетой с вытянутым носком или специальной обувью — ортезами или брейсами. Создатели ортезов соединили в изделии знания анатомии, физиологии и патофизиологии с принципами инжиниринга и биомеханики. Порванный апоневроз иммобилизируется в данном случае более качественно: подвижность сухожилия ограничивается в требуемом направлении, уменьшается напряжение при переносе ноги, купируется боль.

Хирургические методы для восстановления хронических ахиллова сухожилий разрывов можно разделить на разные категории. Использование синтетического материала.

Местное усиление ткани.
Откидные створки.
Передача сухожилия.
Свободный перенос ткани.

Для преодоления сухожильного разрыва использовалось несколько различных откидных клапанов. Открытая техника обычно рекомендуется для хронических разрывов 12. Без тромбопрофилактики заболеваемость тромбозом глубоких вен составляет от 40 до 80%, а летальная эмболия легких - от 1 до 5% после крупных ортопедических операций.

При терапевтическом лечении ахиллова сухожилия - рекомендуют ограничение нагрузок, постельный режим, при котором пациент держит ногу на некотором возвышении.

После операции больной ноге тоже обеспечивается полный покой с помощью наложения гипсовых лонгет, которые потом превращают в короткий гипсовый «сапожок». Впоследствии хирургическая методика предполагает использование ортезов или облегченный полимерный гипс, который не боится воды.

Потребность в профилактике тромбоза была в целом согласована при проведении крупных ортопедических операций и обычно применяются стандартные схемы тромбопрофилактики. Однако для пациентов, получавших так называемые «незначительные» повреждения нижней ноги, такие как разрыв ахиллова сухожилия, не существует консенсуса в отношении преимущества тромбопрофилактики. Только несколько исследований сообщили о риске развития симптоматической тромбоэмболии после острого ахиллова сухожилия. Результаты варьировались от выгоды от тромбопрофилактики до полной пользы.

При разрыве ахиллова сухожилия лечение продолжается медикаментозными средствами: противовоспалительными, обезболивающими, наружными. Они ускоряют заживление, сокращая длительность выздоровления. Поскольку восстановление будет длиться 6-8 недель, то при использовании обеих методик возможны тромбоэмболические явления в сосудах. Для их предотвращения назначаются специальные препараты.

Консервативное лечение эффективно, помогает избежать инфекционных рисков, характерных для оперативного вмешательства . Но, сколько бы усилий не прикладывали врачи и пациенты в восстановление сухожильной пластины, они не в состоянии в полном объеме реанимировать ее прежние функции. Вероятность повторного разрыва ахиллова сухожилия остается высокой.

Реабилитация

В любом из вариантов лечения, пациентам после разрыва ахиллова сухожилия предлагается системная реабилитация. В поэтапную программу восстановления функций больного апоневроза, после прекращения иммобилизации, входят:

Лечебная физкультура (бег и ходьба по подводной беговой дорожке, ходьба по наклонной плоскости, степ-ап с визуальным контролем, мягкие упражнения на растяжение ахиллова сухожилия с постепенным увеличением амплитуды, специальные упражнения для адаптации движений стопы на тренажере, с грузом или подвижной подставкой BAPS, изокинетические упражнения и т.д.);
Смена брейсов на обычную обувь с дополнительным подпяточником или каблуком;
Массаж послеоперационной области (рубца) для мобилизации сухожилия;
Физиотерапия.

У пациентов с разрывом ахиллова сухожилия реабилитация с помощью ЛФК не должна вызывать боли, если восстановление двигательной активности идет без форсирования и с обязательным контролем медиков. Продвижение от упражнения к упражнению и переход к следующей фазе восстановления зависит от достижения определенных результатов, позволяющих сделать новый шаг к выздоровлению. Оценить возможности для перехода с этапа на этап может только специалист.

Всем известная древнегреческая легенда об ахиллесовой пяте, наверное, и дала название сухожилию, расположенному ниже икроножной мышцы. Оно соединяет мышцы ноги со стопой (конкретно с пяточной костью) и является самым большим во всем организме, поэтому травмировать его довольно просто.

Разрыв ахиллова сухожилия встречается чаще всего у:

спортсменов – из-за больших физических нагрузок, возможности получения травмы и постоянного нахождения ног под напряжением;
людей пожилого возраста – ведь со временем происходит естественное его истончение.

Травма бывает 2 видов:

открытая – происходит при ранении острым предметом;
закрытая (подкожная) – сухожилие может разорваться из-за прямой или непрямой травмы.

Симптомы разрыва ахиллова сухожилия

Если вас ударили по нему в момент, когда оно натянуто и напряжено, вы разрыв заметите сразу, но если была непрямая травма (при прыжке, в позе старта или вы поскользнулись на лестнице), определить, что произошел разрыв ахиллова сухожилия можно по таким признакам:

хруст или треск, слышимый в этот момент;
внезапная сильная боль;
невозможность встать на носок и просто вытянуть стопу вперед;
при пальпации места прощупывается западание;
появление припухлости и , которые будут со временем увеличиваться в размерах;
нарушение походки, то есть человек сильно хромает, а иногда даже не может ходить.

Последствия разрыва ахиллова сухожилия

Так как нарушается механизм взаимодействия икроножной мышцы и стопы, то это приведет к тому, что человек не сможет ходить, даже если он не будет испытывать болевых ощущений, а стопа будет продолжать двигаться, но при малейшей нагрузке или неправильном движении все может резко ухудшиться.

Поэтому при любых подозрениях на разрыв или надрыв (частичный разрыв) ахиллова сухожилия необходимо обратиться к травматологу или хирургу. Для диагностики обычно проводятся определенные тесты:

сжатия голени;
игольчатый;
сгибания в коленном суставе;
со сфингмоманометром.

В некоторых случаях сделают рентген, УЗИ или МРТ.

Основываясь на результаты сделанных обследований поврежденного сухожилия, врач назначает необходимое лечение.

Лечение разрыва ахиллова сухожилия

Цель лечения заключается в том, чтобы соединить края сухожилия и вернуть необходимые для нормального функционирования стопы длину и натяжение. Это может быть сделано консервативным способом или с помощью хирургического вмешательства.

Консервативный метод лечения заключается в наложении на срок от 6 до 8 недель на поврежденную ногу обездвиживающей конструкции. Это может быть:

лонгета – гипсовая или сделанная из полимерных материалов (пластика);
ортезы или брейсы – позволяющие регулировать на протяжении ношения угол вытяжки или частично сковывающие движения ноги.

Выбор способа фиксирования стопы зависит от врача, самостоятельно определить, какая необходима в вашем случае фиксация, практически невозможно.

Более надежным методом лечения разрыва ахиллова сухожилия является операция, которая заключается в сшивании концов между собой. Делается такое хирургическое вмешательство под местным или общим наркозом различными швами, выбор которых зависит от состояния самого сухожилия, давности разрыва и наличия повторных случаев.

Если вы хотите вылечить застарелый разрыв ахиллова сухожилия или продолжать заниматься спортом, то наиболее эффективным методом будет проведение операции.