Эндометриоз послеоперационного рубца передней брюшной стенки лечение. Неприятная и плохо диагностируемая патология — эндометриоз после кесарева
Современные технологии позволяют в ряде случаев сохранить детородную функцию матки и уменьшить образования.
Последствия кесарева сечения
Эндометриоз послеоперационного рубца встречается редко, но женщине он доставляет массу неудобств и опасений.
Эндометриоз проявляется в разрастании ткани эндометрия в нехарактерных для него местах. Могут содержать исключительно железистые клетки или иметь строму (состоять из соединительных волокон) и мягких тканей на поверхности. В онкологическое заболевание перерастает нечасто.
Статистический анализ проводился с использованием процента, среднего арифметического и стандартного отклонения. Поскольку это был обзор медицинских записей, форма свободного и информированного согласия не была отменена. Мы обнаружили 42 случая конъюгатов экстрагенитального эндометриоза, 37 эндометриоза при кесаревом шраме, 3 в правой боковой медиальной эпизиотомии и 2 в верхней части мочевого пузыря, прилипших к гетероторфологическому шрам.
Что касается хирургической акушерской истории, 92, 9% пациентов прошли кесарево сечение, а 7, 1% - вагинальные роды. Что касается количества кесарева сечения, у 51, 2% пациентов было только одно предыдущее кесарево сечение; 35, 9%, два кесарева сечения; и 12, 8%, три кесарева сечения. У пациента не было другой хирургической истории.
Количество оперативных вмешательств в организм человека увеличилось за последние годы. И если многие операции стали проводить при помощи лапароскопии, то особый процесс родоразрешения также проходит благодаря методике кесарева сечения.
Такими предпосылками для него остаются заболевания органов зрения, крупные размеры миомы матки (или мешающее родовой деятельности их положение), нестандартное расположение плода. Но у такого метода есть свои неприятные последствия. Доброкачественные образования около шва – одно из них.
С помощью этих данных можно было выявить заболеваемость 0, 09% инфаркта эндометриоза, 0, 23% эндометриоза при кесаревом шраме и 0, 01% эндометриоза при нормальном рубце. У пациентов, получивших лечение, было разрешение на беременность на службе. Пять пациентов сообщили, что этот симптом возник вскоре после последнего кесарева сечения.
Основными симптомами были боль, головокружение или оба, которые ухудшались во время менструации. Только четыре пациента не относились к симптому к менструальному циклу. В случаях эндометриомы мочевого пузыря симптомы были связаны с гематурией и гипогастроральной болезнью в менструальный период.
Причиной аномальных разрастаний могут стать нарушения во время операции:
- При вмешательстве в матку происходит разрезание брюшной полости, других слоев детородного органа. После наложения шва клетки эпителия могут попасть под травмированную поверхность, проникнуть в миометрий или разнестись кровеносным потоком к маточным трубам.
- Возможные заносы клеток внутреннего слоя в область рубца происходят по врачебной неосторожности.
- Причиной заражения иногда становятся некачественные материалы. Могут возникать симптомы отторжения, болезненность поврежденных тканей.
От образований в области шва после кесарева сечения не застрахована ни одна женщина.
Эндометриомы были обнаружены в рубцах Пфанненстиэля в 76, 2% случаев; в продольном рубце - 11, 9%; в эпизиотомии, у 7, 2% и в висцеральной брюшине неподвижного мочевого пузыря при гистерорфоте, в 4, 8%. Анализ диагностической гипотезы был сделан с учетом результатов, полученных в анамнезе и физическом осмотре, и был подтвержден результатами анатомопатологического исследования после удаления узла.
В 24 случаях ультразвуковое исследование брюшной стенки использовалось для хирургического планирования, информирования о размере и глубине поражения; в 16 году было достаточным только клиническое обследование, и нет необходимости в другой оценке; в случаях эндометриоза мочевого пузыря УЗИ был единственным методом диагностики, поскольку клиника гематурии была неспецифической.
Что зависит от пациентки
Оперативные вмешательства в матку не ограничиваются исключительным родовым процессом.
Группа риска
В группу риска попадают такие представительницы женского пола:
- Роженицы после кесарева сечения.
- Пациентки с опухолями в матке. Хотя и принято считать беременность своеобразной «гормональной терапией», доброкачественные новообразования полностью не исчезают даже у будущих мам.
- Женщины, которым проводили чистку слизистого слоя детородного органа (не единоразовую).
- Зондирование и продувание труб также способно занести клетки эндометрия (посредством проходящих сквозь полости органов инструментами).
- Грубый осмотр гинекологом, что приводит к травмированию слизистого слоя.
Важные моменты
Перед подготовкой хирургического вмешательства женщине необходимо заранее уточнить такие вопросы:
Предварительного или послеоперационного лечения не проводилось. Все операционные пациенты наблюдались в течение как минимум двух лет и рецидивировали в 4, 7%. У одного пациента узел появился через шесть месяцев после удаления, а другой - через два года. Оба пациента были повторно обработаны новой хирургической процедурой и не рецидивы через два года.
Некоторые авторы ставят под сомнение хирургическую технику, предполагая, что не-закрытие висцеральной и теменной брюшины в кесаревом сечении может способствовать увеличению числа случаев инсультального эндометриоза 14. Считается, что это происходит путем имплантации клеток децидуи из нормального вагинального лосьона на шрам 16. В этом исследовании заболеваемость была ниже после вагинальной доставки по сравнению с кесаревым сечением.
- Опытность врача, который проводит операцию.
- Узнать все о шовном материале, его качестве, времени заживления. Сегодня возможности медицины позволяют сделать рубец малозаметным, произвести его в области лобковой зоны. Иногда практикуют уменьшение рубца лазерной методикой. Но здесь многое зависит и от женщины: возраст, состояние кожных покровов, их способность к восстановлению. Даже пигментация рубца у всех пациенток индивидуальна.
- Послеродовая терапия. Будут ли включены антибиотические препараты.
- Временная продолжительность вмешательства.
Но многое спрогнозировать нельзя. Если появляются необычные симптомы даже через год и более после наложения, необходимо срочно обследоваться в поликлинике.
В настоящем исследовании средний возраст составлял 32, 4 года у пациентов с историей предшествующей акушерской хирургии, что аналогично 10 исследованиям, которые в 40-летнем возрасте выявили средний возраст 32, 3 года. Паритет можно рассматривать как фактор защиты.
В ретроспективном исследовании 19 из 81 случая сообщалось о повышенном риске эндометриоза при хирургическом рубцевании у пациентов, проходящих кесарево сечение по выбору, т.е. до родов. Однако в этом исследовании этот фактор не может быть проанализирован.
Интервал между процедурой и началом симптомов является переменным, но обычно длительным. Считается, что диагноз задерживается путем неинфекции эндометриоза как дифференциального диагноза. За эту трудность отвечают возможные дифференциальные диагнозы, такие как гранулема, грыжа головного мозга, гематома, абсцесс и липомы. В этой серии случаев 90, 5% представили типичную симптоматику, подтвердив гипотезу о том, что знание состояния снижает вероятность ошибки.
Насторожить должны такие признаки:
- Рубец долго затягивается.
- Неприятные ощущения в период менструальных выделений. Из шва в этот период может выступать красно-коричневая жидкость.
- Прощупывание узелков сквозь кожу.
- Боль – тянущая, схваткообразная.
- Зуд в местах около образований.
Достоверно поставить диагноз может только врач (после процедуры сдачи анализов), поскольку пальпация может оказаться неэффективной.
Дополнительные исследования изображений могут помочь в диагностике 9, 24, но в большинстве случаев достаточно полной истории болезни и физического осмотра. Ультрасонография помогла хирургическому планированию 57% случаев этого исследования, сообщив размер и глубину поражения.
Травмы прокола иглой и цитологический анализ может быть важным для дифференциальной диагностики абсцесса, гематомы, липомы, гранулемы, саркомы, опухоли десмоидной, лимфомы и метастазирования 17, но представляют риск имплантации эндометрия ткани в других тканях или перфорации органов, если поражение является заключенной в тюрьму грыжей, например 8.
Все ли так страшно?
Эндометриоз, который получил распространение после кесарева сечения, развивается не сразу.
Уменьшение частоты возникновения этого осложнения после кесарева сечения может быть достигнуто с помощью таких мер, как тщательная очистка брюшной полости после гистераррафии 26 и отказ от использования той же самой иголки, используемой при ушивании матки в любой плоскости закрытия брюшной стенки 4, что позволяет избежать ятрогенных трансплантации клеток эндометрия к ране постановляющие 6. Проведенные исследования рекомендуют введение высоких доз прогестерона в течение шести месяцев после родов профилактически, снижая вероятность имплантации и роста внематочной ткани эндометрия 30.
- Возможно поражение опухолями области рубца. Но кроме эстетической проблемы, возникают трудности со здоровьем. Разрастания коричневого цвета поражают сам детородный орган, могут охватывать брюшную полость. Кроме того, что новообразования иногда приводят к деформации, провоцируют нарушения функций кишечника, матки, мочевого пузыря, они могут воспаляться.
- В более щадящем случае, аномальные образования станут поражать только рубец. Но высока вероятность их травмирования, абсцессов, болезненности.
- Не самым приятным остается и третий вариант такого вида эндометриоза, когда невозможно спрогнозировать его распространение из шва в матку. Аномальное деление клеток может осуществляться в любом из слоев детородного органа, поражая их не только в одном месте, но и расселяя группами.
Бывает, что недуг имеет такие же симптомы, как и другие патологии (грыжи, воспаленные лимфатические узлы, скопление тканевой жидкости). Ошибочно поставленные диагнозы с применением лечения могут только усугубить эндометриоз.
Однако нет, существуют контролируемые клинические исследования, которые уточняют наилучшую форму профилактики, но есть консенсус в отношении того, что техническая помощь во время хирургических процедур настоятельно рекомендуется. В заключение, эндометриоз в хирургическом рубце является необычным событием, которое может быть диагностировано только клинической историей и физическим осмотром, если есть знание типичной клинической картины. Эффективное лечение - это полная хирургическая резекция, которая характеризуется низкой частотой рецидивов.
Диагностировать заболевание помогут такие процедуры:
- Биопсия, когда изымаются клетки пораженного участка.
- Анализ крови на содержание прогестерона и эстрогена.
Важно! Эндометриоз, развивающийся в области рубца после проведенного кесарева сечения, попадает не только в матку. Известны примеры распространения клеток в яичники, молочные железы. Их туда доставляет кровь и лимфа.
Эндометриоз определяется как наличие эндометриальных желез и стромы вне полости матки. Это заболевание, часто встречающееся у женщин, обычно наблюдается в течение репродуктивных лет. Хотя таз является наиболее распространенным участком эндометриоза у женщин, экстрапольная локализация реже и еще сложнее диагностировать из-за различных презентаций. В этой статье описывается случай эндометриоза шрама брюшной стенки.
По оценкам, эндометриоз встречается у 6-10% женщин 1. Таз является наиболее распространенным местом заболевания, наиболее частыми симптомами являются тазовая боль, дисменорея, диспареуния, кишечные или мочевые циклические симптомы и бесплодие. Кожный эндометриоз является одним из экстра-тазовых мест эндометриоза, и отсутствие у них знаний об этом часто приводит к тому, что диагноз часто бывает запоздалым или незаметным. Кожный эндометриоз, который компрометирует брюшную стенку, редок и предоперационно можно легко спутать с гранулемой шва, липомой, абсцессом, кистой или грыжей.
К сожалению, неприятные симптомы может обнаружить у себя женщина после аборта, оперативного вмешательства в органы малого таза, когда повреждается эндометрий матки.
Лечение болезни не отличается от терапевтических мер касательно других видов эндометриоза. Гормональная и хирургическая методики способны избавить пациентку от опухолей. Если женщина еще планирует рожать, то с помощью гормонов уменьшают миомы, а после родов (или в процессе) могут удалить новообразования кардинально.
Дифференциальная диагностика кожных повреждений в брюшной стенке важна, потому что поражение, вероятно, будет злокачественным. Большинство описанных эндометриоз брюшной стенки наблюдались в шрамах кесаревых сечений и вокруг них. Также был зарегистрирован первичный кожный эндометриоз. Частота эндометриоза в шраме кесарева сечения варьирует от 0, 03% до 1, 7% в литературе, но фактическая частота, по-видимому, выше 3.
Симптомы, такие как боль и отек, считаются хуже во время менструального цикла, но во многих клинических сериях по эндометриозу поражения не были описаны с циклической болью. В этом исследовании был описан случай эндометриоза шрама брюшной стенки, окончательный диагноз которого был определен после гистопатологического исследования.
Любое хирургическое вмешательство в полость матки способно стать причиной различных осложнений. Кесарево сечение – не исключение. Достаточно часто оно становится предпосылкой к патологическому разрастанию эндометрия. Эндометриоз после кесарева сечения, который чаще всего поражает рубец, несколько отличается от иных форм заболевания как симптомами, так и особенностями лечения.
Согласно докладу пациента, масса начиналась как протуберанс в нижнем правом животе, с правой стороны от предыдущего кесарева рубца. Масса была связана с постоянной болью и увеличением размеров. У пациента не было жалобы на циклическую боль. Тем не менее, она перенесла кесарево сечение 5 лет назад. Был проведен массовый диагноз подкожной брюшной стенки, и пациент был оперирован.
Операция проводилась с широким локальным иссечением. Не было злокачественных цитологических признаков. Через столетие после этого первоначального описания было предложено много теорий. Теория ретроградной менструации является наиболее приемлемой теорией образования эктопического эндометрия 5, 6 и описывает патологический процесс как адгезию материала эндометрия к поверхности брюшины, оставляя матку фаллопиевыми трубками во время менструального цикла у женщины. Однако теория целомической метаплазии основана на том факте, что целомический эпителий является общим предшественником клеток эндометрия, который считается ответственным за трансформацию одного типа клеток в другой, возможно, вызванный воспалительным процессом.
Причины появления эндометриоза после кесарева сечения
Через несколько лет после кесарева сечения может возникнуть эндометриоз рубца
Кесарево сечение предполагает рассечение стенки матки, в результате которого на ней образуется рубец. Нередко во время операции происходит имплантация небольших частей эндометрия в края раны, в результате чего может развиться эндометриоз. Как правило, это происходит не сразу, а примерно через 1-3 года после перенесенной операции. Такая форма болезни может развиваться по-разному:
Теория трансплантации поддерживается особенно в случаях эндометриоза после операций с участием матки, таких как гистерэктомия, кесарево сечение и миомэктомия. В случаях, описанных в этой статье, считается, что эндометрий трансплантируется в область хирургического рубца. Пациент в этом отчете представил историю кесарева сечения, но не имел предыдущей жалобы на эндометриоз, поддерживая теорию трансплантации.
Позднее появление симптомов после операции является одной из причин неправильного диагноза. Обычная клиническая картина рождается с жалобой на болезненный кусок, который варьируется в зависимости от менструального цикла, на месте разреза. Кроме того, функциональное состояние ткани эндометрия вне полости матки уже доказано. Средний период между процедурой и началом симптомов был описан в литературе как от 4, 5 лет до 5, 77 лет 7, 8. Однако некоторые авторы описывают раннее начало симптомов через 3 месяца или позднее начало после 10 лет.
- Разрастание эндометрия в районе маточного рубца.
- Поражение абдоминального шва (расположенного на передней стенке живота), при котором на нем появляется кистозное образование, увеличивающееся с началом менструации.
- Эндометриоз тела матки, возникающий по причине распространения клеток эндометрия из рубца.
Кроме того, существует и другая классификация заболевания:
В указанном случае этот период составлял 3, 5 года. Эндометриоз очагового рубца является четко определенной проблемой в гинекологической литературе, но он не известен пластическим хирургам. В предоперационный период большинство пластических хирургов рассматривают поражение как шовную гранулему, абсцесс или липому. Увеличение числа случаев эндометриоза и кесарева сечения позволяет нам найти идеальное лечение рубцового эндометриоза. Хирургическое иссечение предлагает диагностический и терапевтический подход для подобных случаев.
Необходимо проводить широкое хирургическое удаление с безопасными полями, а гистопатологическое обследование должно проводиться во время и после операции. Глубина кожного эндометриоза может быть определена только во время операции, при этом полное иссечение является правильной формой для лечения.
- Первичная форма , при которой отсутствует сочетание с заболеванием другой локализации.
- Вторичная форма , когда недуг развивается из очага, существовавшего ранее.
Симптомы заболевания
Проявления эндометриоза описываемой локализации несколько отличаются от других форм болезни. Самые частые среди них:
- в районе шва, которые усиливаются накануне менструации и во время нее. Они носят как тянущий, так и приступообразный характер и иногда сопровождаются тошнотой;
- выделения из рубца темно-коричневого цвета, появление которых происходит во время менструации;
- появление узелков или кистозных образований в области рубца;
- изменение цвета новообразований; при месячных они приобретают насыщенные темно-синие или красные оттенки;
- локальный кожный зуд.
Лечение
Диагностика эндометриоза рубца, возникающего после кесарева, нередко затруднена тем, что его принимают за другие патологии:
- Послеоперационный инфильтрат, вследствие чего пациенткам назначается лечение, направленное на его рассасывание. Это, в первую очередь, различные тепловые процедуры, от которых проявления заболевания только усиливаются.
- Пупочная грыжа; в данном случае ошибка становится очевидной на этапе подготовки к операции.
- Лимфаденит (воспаление лимфоузлов), для лечения которого назначается антибактериальная терапия, также не приносящая облегчения.
Сложность диагностики заключается еще и в том, что заболевание начинает проявлять себя спустя несколько лет после проведенной операции, поэтому пациентки зачастую никак не связывают неприятные признаки с кесаревым сечением. В связи с этим очень важно обратить внимание на связь усиления симптомов и менструального цикла: именно она является характерным признаком клинической картины эндометриоза.
Возможные осложнения после кесарева сечения
Основной метод лечения заболевания, если речь идет об абдоминальном рубце – хирургический : рекомендовано удаление патологических участков с окружающими тканями. При этом образцы тканей обычно отправляют на гистологическое исследование, чтобы исключить злокачественные патологии. В том случае, когда диагностировано поражение рубца на матке, назначается препаратами с гестагенным компонентом, которые способны блокировать эндометриоидный очаг. При отсутствии результатов может быть рекомендована .
Источники:
- Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. Москва, 1990 год.
- Линде В.А., Татарова Н.А., Эндометриозы; Москва, 2010 год
